Размышление о химиотерапии для пациента с раком молочной железы

Хаоланг Медикал 23-09-2021

Рак молочной железы является наиболее распространенной опухолью, влияющей на здоровье женщин во всем мире[1]. Согласно Национальному регистру рака за 2018 год, рак молочной железы является ведущей заболеваемостью злокачественными опухолями у женщин, составляя 16,51%, и этот показатель растет с каждым годом.[2]

Трижды негативный рак молочной железы (TNBC) является высокоинвазивным подтипом рака молочной железы с плохим прогнозом.[3]

Для больных ТНРМЖ, перенесших рецидив после операции, основным методом лечения по-прежнему является системная химиотерапия, обязательным условием завершения химиотерапии является правильный выбор инструмента для внутривенных инфузий. Для химиотерапии больных раком молочной железы выбор PICC стал общепринятым. Однако в реальной клинической работе из-за разного психологического и социального фона пациентов их реакция на химиотерапию также различна.[4]

Был один пациент:

Больная, женщина, 46 лет, через 2 года после рака левой молочной железы.

Результаты послеоперационной патологоанатомической диагностики: рак левой молочной железы с иммерсионной катетеризацией, отсутствие метастазов опухоли в подмышечных лимфатических узлах, иммуногистификация: отрицательный рецептор эстрогена (ER), отрицательный рецептор прогестерона (PRO), отрицательный рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (HERdel рецептор фактора роста, HER-2), индекс пролиферации Ki-67 <5%.

После операции назначают 3 цикла CAF (циклофосфамид, доробистар и фторурацил) для оказания помощи в химиотерапии.

Результаты госпитальной патологии в августе 2021 года показали, что в ее левой груди была опухоль размером около 1,7 см × 1,5 см в верхнем квадранте, и был сделан вывод о метастазах в левую грудь.

Обсуждаемые схемы химиотерапии общей практики: гизитамин 1000 мг/м2 с добавлением НС 150 мл внутривенно капельно, день 1, день 5; цисплатин 75 мг/м2 добавить NS250 мл внутривенно капельно, день 1

3 недели на 1 курс, 3 процедуры подряд.

После подтверждения программы химиотерапии Сяо Ху провел оценку инфузионной терапии для пациента:

1. состояние периферических сосудов: на правой верхней конечности 3-4 видимые и прощупываемые вены, хорошей эластичности;
2. Состояние кожи: кожа эластичная, без воспалений, отеков и рубцов. 
3. Состояние пациента: ясное сознание, хорошая координация, в анамнезе нет тромбозов или операций на сосудах.

В зависимости от химиотерапевтического препарата и цикла лечения пациенту рекомендуется выбрать PICC для завершения 3 циклов внутривенной инфузии.

Однако пациент впервые отказался от приема PICC. При глубинном общении мы узнали, что пациентка работает преподавателем в университете, она надеется, что сможет стоять на платформе во время перерыва между химиотерапией, это доставит ей много неудобств при обучении после установки PICC.

После подтвержденной оценки и повторного общения с пациенткой она, наконец, согласилась установить 10-сантиметровый мини-катетер средней длины в правое плечо.

В процессе инфузии мы усилили мониторинг использования катетера mini-Midline, мы использовали 20 мл NS для перфорации пробирки между различными препаратами и 20 мл NS для перфорации каждые 6 часов во время повязки с Hirudoid® для предотвращения воспаления проколотых сосудов.

Пациент успешно прошел 2 цикла внутривенной химиотерапии, не было никаких проколов кровеносных сосудов, покраснения, отека, боли или других проблем. Пациенты высоко оценили эту терапию.

Рассмотрение дела

Прежде всего, пациент должен пройти программу химиотерапии общей практики, которая требует 3 цикла (21 день/цикл) внутривенной химиотерапии, инфузионных препаратов: гизитамина, цисплатина и гидратированного гликоля, 10% KCL, физиологического раствора и т. д. Обычно PICC следует быть назначено для завершения внутривенной химиотерапии. В этом случае, однако, психосоциальные потребности пациента противоречат выбору госпитализации PICC, настаивать ли на PICC или заменить его альтернативой, зависит от осуществимости и безопасности альтернатив.

Срединный катетер относится к периферическим внутривенным инфузионным инструментам, помещается из основной вены, головной вены или плечевой вены, кончик катетера располагается в подмышечной впадине, длина размещенного катетера составляет около 7,5-20 см. Основная вена - относительно толстая, прямая вена в периферических венах, ее диаметр достигает 8 мм, скорость кровотока 95 мл/мин, быстро разжижающая жидкость, по сравнению с ретенционной иглой, оставленной в мелкой вене, частота ее венозное воспаление значительно уменьшается.

В рекомендациях INS 2021 г. [5] указано: катетеры Midline нельзя использовать для постоянной терапии инфузиями с пенообразователями, желудочно-кишечным питанием, высокими значениями pH или экстремально осмотическими жидкостями. Но их можно использовать для прерывистых инфузий известных сильных стимуляторов и пенообразователей. при усиленном наблюдении за местом пункции катетера.

Анализ инфузии пациенту химиотерапии и связанного с ней гидратационного препарата: гизитамин, цисплатин не являются пенообразователем, в гидратированную жидкость добавлен 10% хлорид калия, но он был разбавлен в 50 раз, 20% гликоль также не относится к категории персистирующих инфузионных препаратов. .

CDC отмечает, что катетеры Midline могут быть рассмотрены, когда нет доказательств использования центральных венозных катетеров. Таким образом, этот случай соответствует требованиям для использования катетера Midline.

Во-вторых, пациентов лечили инфузиями в стационаре в течение 5 дней каждый цикл, всего 15 дней за 3 цикла. Если она выбирала PICC, она должна была принимать PICC в течение не менее 63 дней и один раз в неделю поддерживать катетер во время интервала инфузии. Значительно влияет на качество жизни пациента во время интервала химиотерапии. Но это не повлияло на ее жизнь, если бы она выбрала госпитализацию по срединному катетеру, потому что катетер срединной линии можно было вытащить на каждом конце терапевтического цикла.

В-третьих, общая стоимость: стоимость одного комплекта катетера PICC намного дороже, чем 3 комплекта катетеров mini Midline.

Вывод дела:

Благодаря анализу и осмыслению этого случая, центральный внутривенный катетер не является единственным выбором для химиотерапевтических пациентов, какой инфузионный инструмент используется для завершения лечения пациента, по-прежнему основанный на индивидуальной оценке. Мы должны сохранить осуществимость и преимущества катетера Midline в качестве альтернативы центральному внутривенному катетеру (частичному) и внутривенной инфузии с ретенционной иглой.

По сравнению с ретенционной иглой катетер Midline является более длинным катетером, оканчивающимся в более крупной периферической вене, с более широкой внутренней полостью, зарегистрированная частота венозного воспаления намного ниже [6], время удержания составляет 5-14 дней, дольше, чем или равно 15 дням, в зависимости от состояния пациента, риск экстракции и экссудации ниже [7].

По сравнению с центральным венозным катетером связанная инфекция кровотока (CLABSI) катетера Midline ниже, и различные исследования показали, что уровень инфекции составляет всего 0%-0,9% у пациентов с катетером Midline, что очень близко к ретенционным иглам для периферических вен. [8]. Это привело к повышенному вниманию профессионалов к катетерам Midline, и они указали, что катетеры Midline могут быть рассмотрены, когда нет доказательств использования центральных венозных катетеров.

Таким образом, введение катетеров Midline не только обеспечивает больше альтернатив для клинических инфузий, но также обеспечивает выполнимое и надежное решение для индивидуального ухода за пациентами.

Этот случай, сочетающий в себе историю болезни пациента, сосудистые состояния и личную волю (психосоциальные и социальные факторы), является продуктом оценки риска и личной пользы. Мы поделились им здесь в качестве справки: вопрос о том, можно ли его применять ко всем пациентам в аналогичных программах лечения наркомании, должен быть подкреплен дополнительными клиническими исследованиями и данными.

Список используемой литературы:

1. Anastasiadi Z.Lianos G D.Ignatiadou E,et al.Рак молочной железы у молодых женщин: обзор[J].U pdat Surg,2017,69(3):313-317.
2. Ли Хэ, Чжэн Жуншоу, Чжан Сивэй и др. 2014 г. Анализ заболеваемости и смертности от рака молочной железы у женщин в Китае, 2014 г. [J]. Китайский журнал онкологии. 2018. 40 (3): 166-171
3. Шао Чжиминь, Шэнь Чжэньзоу, Сюй Биньхэ. Онкология молочной железы [M] Шанхай: Издательство Фуданьского университета, 2013: 72-75
4. Whisenant M, Wong B, Mitchell SA и др. Траектория симптомов связана с сопутствующими симптомами во время химиотерапии рака молочной железы [J]. J Pain Symptom Manage, 2019, 57 (2): 183-189.
5. Infusion Nurse Society. Стандарты практики инфузионной терапии [J]. J Infusion Nurs, 2021, 44 (1S): S75-S76.
6. Бесерра М.Б., Ширли Д., Сафдар Н. Распространенность, факторы риска и исходы простоя внутривенных катетеров: комплексный обзор. Am J Infect Control 2016;44 e167-7
7. Брунелли С.М., Туренн В., СИБЕЛ С. и др. Клиническое и экономическое бремя инфекций кровотока у пациентов интенсивной терапии с центральными венозными катетерами. J Crit Care 2016; 35: 69-74

[8] Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Безопасность периферического внутривенного введения вазоактивных препаратов. J Hosp MD 2015,10(9)581-5