Надежное качество и лучшие услуги
wang.fenglan@haolangmed.com
Надежное качество и лучшие услуги
ДЕЗИНФЕКЦИЯ БЕЗИГОЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЕЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Внутривенные катетеры и связанные с ними устройства, используемые для получения доступа к венам с целью введения лекарств или растворов, претерпели значительные изменения за последние три десятилетия. Одно из наиболее заметных изменений касается способа доступа к внутривенным устройствам. С самого начала опасения по поводу безопасности игл для медицинских работников привели к созданию продуктов, обеспечивающих доступ без использования игл.
В то время как эти продукты устраняли риск случайного повреждения иглой для клинициста, некоторые безыгольные продукты вызывали новые проблемы у пациента; а именно, отмечено увеличение частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока (CABSI) И инфекций кровотока, связанных с центральной линией (CLABSI). [1-3] Факторы риска заражения включают плохое соблюдение асептики, варианты конструкции безыгольного соединителя (NC) и непоследовательное обучение и подготовку медицинского персонала.[1-3]
НЦ используются практически на всех внутрисосудистых устройствах в США; они обеспечивают легкий доступ к шприцу или трубке и теперь стали центральной точкой доступа для всех соединений. Тем не менее, несмотря на обеспечение определенного уровня безопасности, существуют опасения по поводу инфекции, связанной с загрязнением NC. Дизайн поверхности, зазоры вокруг поверхности смыкания клапана, сегментированный путь жидкости с мертвым пространством, различные внутренние механизмы, четкая или затемненная видимость, переменный рефлюкс крови, последовательность пережатия и различные инструкции по промыванию, в зависимости от типа НГ, — все это играет роль в уровень риска, связанного с устройством. До появления НК клиницисты интуитивно понимали, что перед прокалыванием перегородки иглой перегородку необходимо продезинфицировать. Текущая дезинфекция поверхности NC не обязательно интуитивно понятна. Изначально,Канюля типа « иглы » . В результате процесс дезинфекции оставался интуитивно понятным.
Устройства доступа с разделенной перегородкой по-прежнему рекомендуются как вариант с меньшим риском для безыгольного соединения; однако они потеряли популярность, поскольку для доступа к ним требуется несколько частей и частей, и они обеспечивают прямой доступ иглы через перегородку / диафрагму, что привело к тому, что многие учреждения перешли на устройства доступа Люэра. С изменением точки доступа, использующей прямое люэровское соединение через NC, теряется интуитивный смысл дезинфицировать поверхность перед доступом; многие клиницисты не осознают последствий этого нарушения асептической техники [4-6]. колонизация узлов катетера и НГ с последующим попаданием бактерий в просвет катетера считается причиной 50% постустановочных катетер-ассоциированных инфекций [3-7].Значительные улучшения были достигнуты в снижении CLABSI, связанных с процедурами введения.
Результаты новаторской инициативы Keystone продемонстрировали влияние пяти мер, известных как «Центральный катетер», на улучшение результатов при установке центральных венозных катетеров [64–105]. Последовательное применение комплекта с подтверждением соответствия во время процедуры введения (контрольный список) позволило снизить CLABSI, связанный с введением, более чем на 44% в США.[52] Даже в учреждении, где существует полное соответствие пучка, CLABIS все еще встречаются [108]. Дезинфекция места доступа NC не была включена в связанный с введением пучок центральной линии. Цель любой эффективной профилактической программы — отсутствие CLABSI. Чтобы достичь цели нуля,
Несмотря на то, что многие эксперты согласны с тем, что применение катетера для введения является одним из лучших способов предотвращения инфекции, связанной с введением катетера, он не решает проблем, связанных с НГ, асептическим доступом или какими-либо проблемами использования катетера после введения катетера. В исследовании, проведенном в Пенсильвании, сообщалось, что 71,7% (468/653) инфекций центральной линии возникали через пять или более дней после введения и могли быть непосредственно связаны с использованием внутрисосудистых устройств и уходом за ними [60, 108–110].
Загрязнение катетера непосредственно через втулку катетера было подтверждено опубликованными исследованиями. Эти исследования показали, что бактерии, идентифицированные на внешних поверхностях втулки, также присутствовали в биопленке, взятой из случайных мест внутри ненужного соединителя. Исследования, проведенные в одном учреждении, показали, что флора кожи пациентов ни в одном из случаев не была источником инфекций кровотока, связанных с катетером; все инфекции в этом исследовании произошли из узла катетера [6, 113].
Инфекции на более позднем этапе жизни катетера развиваются из-за неправильного обращения с катетером, несоблюдения гигиены рук, недостаточного времени для очистки NC, неадекватного обучения и плохого управления местом доступа и выхода [2, 67, 110, 112]. Дезинфекция втулки катетера перед промывкой или введением лекарств требуется для всех асептических доступов, однако в исследовании Карчмера 31% клиницистов даже не пытались дезинфицировать, даже находясь под активным наблюдением [1,64,88,114]. ]. В исследовании, проведенном Ли, соблюдение клиницистами дезинфекции перед доступом к NC составило всего 10 %[115]. Это распространенное нарушение асептической техники создает основу для образования биопленки внутри НГ и катетеров и увеличивает вероятность отсроченной инфекции как центральных, так и периферических катетеров [14, 60, 68, 112, 116].
Epic3 также утверждает, что методы дезинфекции, используемые в сочетании с очисткой поверхности от крови или другого мусора в качестве дезинфицирующих средств, имеют ограниченную способность проникать в органические материалы[8]. Ассоциация профессионалов в области инфекционного контроля (APIC) определяет дезинфекцию как процесс уничтожения микроорганизмов, осуществляемый с использованием жидких химикатов или пастеризации; процесс работает лучше всего при надлежащем времени контакта и разбавлении дезинфицирующего средства[117]. Рекомендации Центров по контролю за заболеваниями, Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения, Американского общества медицинской эпидемиологии[10] и Общества медицинских сестер[11,118] гласят, что NC следует последовательно и тщательно дезинфицировать с помощью механического трения с 70% спирт, спиртовой хлоргексидин,
Целью этого обзора является доступ к современной литературе, касающейся дезинфекции NC, для разработки рекомендаций, которые способствуют асептическому доступу, снижая риск инфицирования пациента.
Систематический обзор этих тем дал в общей сложности 433 статьи и тезисы. После первоначального рассмотрения 259 статей не соответствовали требованиям приемлемости и были удалены. Включенные исследования состояли из 140 публикаций, посвященных дезинфекции/концентратору катетера/контаминации NC, с 34 рефератами/постерами. Из исследований 67 были классифицированы в соответствии с силой исследования.
Катетер вставляется в вену или артерию, чтобы обеспечить путь для введения лекарств или растворов, необходимых для улучшения здоровья или состояния пациента. Поскольку катетеры обеспечивают открытый канал в сосудистую сеть, NC прикрепляется через резьбовое соединение Люэра к интегрированному концу втулки катетера, образуя закрытую систему. В проспективном контролируемом исследовании Rosenthal и maki и многоцентровой проспективной когорте Rangel Frausto et al., открытые системы по сравнению с закрытыми системами привели к значительному снижению катетер-ассоциированных инфекций [120]. NC, используемый в качестве закрытой системы, должен быть взвешен с учетом потенциальных негативных факторов, таких как конструктивные особенности, плохая асептическая практика и отсутствие дезинфекции, которые способствуют риску заражения [2, 121, 122].
Любой прокол через защитный кожный барьер создает портал для проникновения бактерий в организм. Известные пути загрязнения катетера классифицируются как внепросветные или внутрипросветные и включают:
После введения катетера внедрение микроорганизмов происходит главным образом двумя путями: через кожу/путь введения или через просвет катетера [15, 124–127]. Наибольший риск загрязнения катетера после введения представляет собой узел доступа, который на 33-45% (402/900) загрязнен при обычном использовании пациентом [6, 15, 128-132]. В ранних исследованиях Sitges-Serra колонизация узла катетера считалась основным патогенезом катетер-ассоциированной инфекции [15, 113]. Linares и коллеги сообщили о 14 эпизодах сепсиса (70% от общего числа септических явлений, связанных с катетером) в результате контаминации, связанной с хабом [127, 133].
Исследования показывают, что в периоды неиспользования колониеобразующие единицы (КОЕ) присутствуют на узлах доступа в количестве от 15 до 100 КОЕ, что представляет собой количества, достаточные для того, чтобы вызвать заражение, образование биопленки и, возможно, бактериемию, если перед доступом не была проведена надлежащая дезинфекция [3]. ,5,12,99,110,111,134-143]. Как показали многочисленные исследования, инфекции значительно снижаются или устраняются путем дезинфекции или покрытия узла доступа антимикробным колпачком [14, 16–20, 113, 127, 144–146].
Загрязнение втулки играет все более важную роль в риске инфекции, чем дольше катетер находится на месте. Внутрипросветное заражение и последующая колонизация становятся более заметными при более длительном времени пребывания [110, 147]. Перес и его коллеги обнаружили, что 59% (42/75) одной группы НГ колонизированы биопленкой, а Зальцман обнаружил, что 71% (20/28) инфекций, связанных с катетером, возникали в головке катетера, предположительно из-за загрязнения [15, 21, 22, 148]. Очевидно, что контаминация втулки является причиной инфекций, связанных с катетером, и свидетельствует о необходимости эффективной дезинфекции втулки перед доступом [110, 113, 127, 133, 144, 149].
Точки дезинфекции для получения доступа к внутривенным или внутрисосудистым устройствам могут включать в себя боковые порты трубок, прямые соединения катетеров, запорные краны с безыгольными колпачками, NC различных типов (раздельная перегородка, механические клапаны, клапаны положительного давления, нулевые или нейтральные соединители), традиционный силикон. перегородка или другие формы доступа, объединенные с катетером или трубкой. Любая точка внутрисосудистого доступа с поверхностью, открытой для окружающей среды, требует дезинфекции перед использованием, поскольку она действует как непосредственный вход для внутрипросветных контаминантов [23, 99, 113, 127, 133, 144, 150–152].
Безыгольные устройства составляют более 80% устройств доступа, рекомендованы Центрами по контролю за заболеваниями для доступа ко всем трубкам/катетерам, и в настоящее время они более распространены, чем традиционные закрытые септальные порты доступа, которые позволяли без необходимости легко проходить через доступ, покрытый силиконом или резиной. [8,153]. Основными областями дезинфекции мест доступа являются места, где стерильный шприц или трубка соприкасаются с местом доступа, например, верхняя поверхность перегородки, а также резьба или боковые поверхности [7, 143, 154]. Производители должны прилагать к каждому изделию инструкцию по использованию устройства и рекомендации по дезинфекции, чтобы обеспечить правильное и безопасное использование NC.
На эффективность дезинфекции NC влияет несколько факторов, в том числе: способность очищать поверхность NC, количество и положение имеющихся канавок или зазоров, а также шероховатость или гладкость перегородки [1,3,7,69,150,154-156]. Все НК состоят из перегородки, жидкостного пути и механизма активации; дизайн, пространство, объем и человеческий фактор — все это влияет на простоту использования и дезинфекции продукта, а также может способствовать потенциальному риску катетер-ассоциированной инфекции кровотока [3, 69, 150, 155, 157, 158]. НК имеют зазоры разной ширины между септальным уплотнением и корпусом, через которые могут проникнуть микроорганизмы [7, 23, 99, 143]. Адекватная очистка или потребность в дополнительной очистке места доступа к перегородке может основываться на конструктивных особенностях отдельного НЦ [2, 4, 5, 7, 70, 111, 129, 153, 159-161].
В соответствии с рекомендациями Центра контроля заболеваний и Общества медсестер штата клиницист штата должен свести к минимуму риск заражения путем дезинфекции входных портов дополнительного устройства с помощью трения соответствующим дезинфицирующим средством (70% спирт, хлоргексидин, повидон-йод и йодофоры) перед к любому доступу [8,11,24,167,168]. Салфетка, содержащая 70 % изопропилового спирта, чаще всего используется для дезинфекции доступной поверхности NC и доказала свою эффективность или неэффективность при времени дезинфекции от 5 до 60 секунд [14, 19, 24–27, 131, 151, 169–177].
В рандомизированном проспективном исследовании Pittiruti [46] катетеры были защищены порт-протектором из 70% спирта без выявления CLABSI в течение 707 дней катетеризации, колонизации в двух катетерах и отсутствия контаминированного посева крови [18]. Следует отметить, что исследование Pittiruti привело к снижению CLABI в группе с защитными/дезинфицирующими колпачками и в контрольной группе, причем улучшения были связаны как с дезинфицирующими колпачками, так и с просветительскими мероприятиями. Эти дезинфицирующие колпачки, наложенные и оставленные на месте, обеспечивают активное механическое трение наряду с более длительным временем контакта, создавая физический и химический барьер между просветом и окружающей средой[26].
В другом ретроспективном исследовании Шеарс отметил частоту CLABSI до дезинфекции колпачка 1,682/1000 катетер-дней после применения дезинфицирующих колпачков, что представляет собой статистически значимое снижение CLABSI на 61%[32]. в Райт и др. В исследовании, проведенном в системе здравоохранения Университета Норт-Шор, в системе четырех университетских больниц, вмешательство с использованием дезинфицирующих колпачков, содержащих 70% спирта, показало снижение показателей CLABSI с 1,42/1000 катетер-дней (16/11540) до 0,69/1000 (13/18972) при 95% доверительный интервал, основанный на 799 зарегистрированных пациентах, представляет собой статистически значимое снижение[26].
Еще одно инженерное решение для очистки втулки включает колпачок из вспененного 70%-ного спирта, предназначенный для одноразового использования, а затем выбрасываемый колпачок для очистки места доступа. В исследовании Holroyd in vitro, проведенном в Университете Флориды, однократное использование этой очищающей шапочки с 70% спиртом сравнивалось с традиционными 70% спиртовыми салфетками[151]. При использовании очищающего колпачка на запорных кранах Холройд обнаружил загрязнение и увеличение количества КОЕ. Это исследование показало, что салфетки, содержащие 70% спирта, и этот очищающий спиртовой колпачок были эффективны как на поверхности NC, так и на втулках катетеров[151]. Другие группы также использовали этот одноразовый очищающий колпачок в сочетании с дезинфицирующими колпачками, содержащими 70% спирта, которые можно было оставить на месте до следующего доступа.
С момента появления NC в качестве узлов доступа для введения лекарств или жидкостей возникла необходимость проверки соблюдения методов дезинфекции перед доступом. В период использования игл для катетерного доступа медсестры и врачи интуитивно знали о необходимости дезинфекции. перегородку доступа перед введением иглы. С NC возникают такие вопросы: всегда ли проводится дезинфекция перед доступом? Эффективно ли проводится дезинфекция? Полностью ли клиницисты понимают последствия невыполнения дезинфекции?
Инфекции, связанные с катетером, представляют собой серьезную проблему безопасности, а контаминацию, вызванную отсутствием асептической техники, можно предотвратить. Как только происходит заражение, бактерии прикрепляются к внутреннему просвету катетера, начинают расти и образовывать биопленку, что чрезвычайно затрудняет успешную эрадикацию [[6, 28–30, 113, 127, 133, 140–142, 144, 195]. Совместная комиссия теперь требует, чтобы больницы в США защищали пациентов, имея стандартный и поддающийся измерению протокол дезинфекции концентратора/места доступа[61,62,196]. Измерение соответствия действия дезинфекции концентратора, если на всех концентраторах NC не используются дезинфицирующие колпачки/порты, является формой проверки. Пассивная дезинфекция с помощью защитных колпачков/дезинфицирующих колпачков разного дизайна и цвета, что позволяет легко распознавать и подтверждать соответствие требованиям использования.
Даже с доступом к пакету Central Line Bundle по скидкам CLABSI в большинстве больниц уровень инфекций остается намного выше нуля. Возможно, виноваты доступ и обслуживание катетеров. Когда CLABSI возникают значительно позже 96-часовой отметки, виновником, скорее всего, является загрязнение катетера через NC. Судя по представленным доказательствам, НГ и втулки катетера являются основным источником бактериального загрязнения и последующей передачи инфекции в просвет катетера [6,30,113,127,133,142,144]. Все больше и больше исследований демонстрируют несоблюдение правил дезинфекции узлов, несмотря на образовательные инициативы и лучшие дезинфицирующие средства.
При оценке 5877 врачей, медсестер и техников Jardim et al. Задокументировано соблюдение дезинфекции хаба в 38,7% случаев, оставляя более 60% доступов без дезинфекции, что приводит к возможному заражению и росту биопленки[92]. Платас и др. Оценка рук врача во время инвазивных процедур показала, что у 100% из 48 обследованных медсестер превышен допустимый уровень микроорганизмов, что может привести к заражению и заражению кровотока.
В различных исследованиях содержатся заявления о соответствии или несоответствии методов дезинфекции, объясняющие несоблюдение требований отсутствием универсальных протоколов, чрезмерной рабочей нагрузкой (например, когда врачи заняты, они с меньшей вероятностью соблюдают правила) или просто тем, что они просто забывают принести в кабинет спиртовые салфетки. у постели больного.[54,64,72,89-93,188].
Исследование Смита по поведенческим намерениям показало отрицательную корреляцию между выполнением дополнительной дезинфекции с увеличением возраста клиницистов и увеличением их опыта[91]. Очевидно, что существует человеческий фактор, препятствующий дезинфекции центров перед доступом, требующий инженерных решений, таких как пассивные дезинфицирующие колпачки, подвешенные на стержнях внутривенных насосов, диспенсеры со спиртовыми салфетками для обеспечения большего, даже 100-процентного соблюдения дезинфекции каждый раз [91, 170]. ].
Асептическая техника является основой для безопасной доставки внутривенных лекарств и растворов. Все больше и больше исследований выявляют несоблюдение требований дезинфекции портов доступа до и после доступа, несмотря на образовательные инициативы и более качественные дезинфицирующие средства[1,26,27,38,54,57,64,69,72,74,78, 8388-93,188,198-205]. Вместо того, чтобы создавать устройства, такие как ультрафиолетовый C-порт, для устранения загрязнения внутри концентратора, цель должна состоять в том, чтобы устранить поверхностные патогены перед попаданием в NC или катетер. Колпачки для пассивной дезинфекции сокращают количество догадок, предоставляют врачам раствор для использования в точках и уменьшают загрязнение.
